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３）ボツリヌス療法の適応疾患
本邦での保険適応病名は、「眼瞼痙攣」「片側顔面痙攣」「痙性斜頚」の3つです。我が国では、この3つの病態と考えられる疾患以外には使用できません。
しかし、海外ではボツリヌス療法の最初の臨床応用である「斜視」をはじめ「ジストニア」「パーキンソン病」「チック」「口蓋ミオクロ一ヌス」「歯ぎしり」「吃音」「アカラジア」「痙性膀胱」「三叉神経痛」「片頭痛」「腰痛症」など基本的に局所性筋緊張亢進を来たす疾患全てと各種疼痛性疾患、また美容整形でも広く使用されています。
斜頚、書痙、眼瞼痙攣などのジストニアと考えられる疾患は一見共通する点があまりないように思われます。
ジストニアはFahnらの定義では「持続的な筋緊張により、しばしば捻転性または反復性の運動や異常な姿勢を来たす病態」とされています。ジストニアの特徴の一つとして運動により増悪することが挙げられます。
書痙など上肢のジストニアでは特定の動作(書く、キーボードを操作する)のみ傷害され、他の日常生活動作は傷害されないことが多いのです。
この動作特異性は、現在では局所性ジストニアの重要な特徴と考えられていますが、以前はこの病態が心因性であると
する見方の根拠となっていました。
心因性とされてきた疾患が次第に器質性と認知されてきた例は数多くみられます。
一般に多くの臨床家は心因性と考えられた場合、専門外と切り捨て、治療を放棄することがあることは我々自身を含め反省すべき点と思います。
確かにジストニアの発症・増悪には心因性要素が大きいのですが、このことをもってジストニアが全くの心因性疾患であるとはいえません。
心と魂、さらに身体の接点を垣間見ることができる非常に興味深い病態といえます。
最近ではジストニアの症状と脳内GABA濃度の低下との関連、GABA受容体と関係の深いベンゾジアゼピン受容体の分布変化など新知見が得られています。
ジストニアの話なので、ボツリヌス療法とは関係ありませんが最近散見される薬剤性ジストニアの存在を記載しておきます。
トリプタノールなどの三環系、ルジオミールなどの四環系抗うつ剤によるジストニアの存在が知られておりますが、最近多くみられる薬剤性ジストニアの原因のひとつは、デパスなどベンゾジアゼピン系抗不安薬です。
これら薬剤性ジストニア治療は言うまでも無く原因薬剤の中止です。また薬剤性ジストニアには、シックハウス症候群の原因となるような化学物質も関係があるとされています。

４）当院での経験
2001年5月に開院して以来、これまで113例にボツリヌス療法を施行いたしました。
内訳は「眼瞼痙攣」が28例、「片側顔面痙攣」が73例、「痙性斜頚」が12例'です。著明改善がそれぞれ57%,79%,58%,改善およびやや改善がそれぞれ43%,21%,42%で不変、悪化はありませんでした。
幸い、特に副作用もなく安全性の高いことを実感しています。
効果の持続は一般に3〜4ヶ月とされていますが、当院での効果持続の平均は10ヶ月で、1年以上効果が持続する例も少なくありません。
自然治癒かもしれませんが、5年以上の経過観察で全く症状発現のない症例もあります。
施注にあたって心掛けていることは、確実な効果となるべく苦痛なく実施する点です。
確実な効果を得るためには、毒素の調整(溶液の濃度。震盪:毒素を生食に溶解する際、震盪すると気泡を生じ、surface denaturationにより毒素の不活化を来たすため、溶解の際バイアルを強く振らない。
溶解後、可及的すみやかに使用するなど)、施注法として眼瞼には瞼板前部へ注射すること。
これは眼瞼の最辺縁部にRiolan筋(Riolanはフランスの解剖学者)と呼ばれるボツリヌス毒素に抵抗性の小筋束があり、ここに十分毒素を浸潤させることが肝要です。
「痙性斜頚」では頚部の筋解剖に習熟することが必要で、過去の頚椎手術の経験が極めて役立っております。
苦痛なく施注するために、可能なかぎり施注部にペンレスを用いる、針は30ゲージを用いるなど細かな配慮を行っております。
ボツリヌス療法は、不随意運動治療に正にインパクトというべき画期的な治療効果をもたらしたと思います。
しかし、1996年に「眼瞼痙攣」が、2000年に「片側顔面痙攣」が、そして2001年に「痙性斜頚」が承認されておりますが、まだまだ一般に認知されているとはいえません。
「眼瞼痙攣」は目がしょぼしょぼすることから「ドライアイ」と説明されているケースが多く(実際「眼瞼痙攣」症例の涙の分泌量は少なかったとの報告もあります)、「片側顔面痙攣」と「痙性斜頚」は「つかれ」「異常なし」とされていることが多い現実があります。
他人からはなかなか理解が得られず、苦しんでいる多くの方々に、薬剤師会の先生方のご指導をお願い申し上げます。

文献
１）鈴木千尋、海津啓之:脳神経外科疾患と気づくためのポイント眼瞼痙攣、片側顔面痙攣の新 しい治療。
　 川越市医師会報　第ll2号、p5-7,2000
２）鈴木千尋:脳神経外科疾患と気づくためのポイント痙性斜頚の新しい治療。
　 川越市医師会報第ll6号p5-7,2001